Kinderwunsch

Einführung

Untersuchungen

Kontrollzyklus

Spermiogramm

Vorkernscoring

Laparaskopie und Hysteroskopie

Hysterosalpingokontrast-mittelsonografie

Polkörperdiagnostik

Behandlung

Eierstockstimulation und optimierte Konzeption

Intrauterine Insemination (IUI)

In vitro Fertilisation (IVF)

Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI)

TESE und MESA

Intrauterine Insemination mit Spenderspermien (AID)

Kryokonservierung

Psychologische Betreuung

FAQ

Neue Erkenntnisse

• Verhilft Aspirin zu einer höheren Schwangerschaftsrate?
• Gibt es eine „Einnistungsspritze“?
• Ist es sinnvoll, den Plasminogenaktivator Inhibitor 1 (PAI1) zu bestimmen?
• Sollte man in jedem Behandlungszyklus ein Assisted Hatching durchführen?
• Wie lange sollte man nach einem Embryotransfer liegen bleiben?
• Hat die Kinderwunschbehandlung erhöhte Risiken für die geborenen Kinder?
• Haben 'Life style'-Faktoren einen Einfluss auf Fruchtbarkeit und Therapie?
• Wie beurteilen wir die individuelle Eierstockfunktion einer Frau ?
• Ist eine IVF auch ohne Hormonstimulation möglich und sinnvoll?
• Wie häufig ist eine intrauterine Insemination sinnvoll?
• Progesteron/HCG in der Gelbkörperphase/Frühschwangerschaft sinnvoll?
• Zu welchem Zykluszeitpunkt bei Kinderwunsch Geschlechtsverkehr?
• Höhere Mehrlingsrate bei IVF/ICSI bei 'spontanen' familiären Mehrlingen ?
• Leichte Schilddrüsenfunktionunterfunktion - Einfluß auf Fehlgeburtsrisiko?

Verhilft Aspirin zu einer höheren Schwangerschaftsrate?

Sachverhalt:

Seit einigen Jahren wurde weltweit Aspirin (Acetylsalicylsäure, ASS) in niedriger Dosierung bei Patientinnen mit Kinderwunsch verschrieben. Man vermutete, dass durch ASS das Immunsystem beeinflusst und die Durchblutung in der Gebärmutterschleimhaut verbessert wird. Nur wenige gute Studien sind seitdem der Frage nachgegangen, ob diese Theorie sich auch tatsächlich in der Praxis widerspiegelt. Allerdings ergaben sie widersprüchliche Ergebnisse. Auch wir haben lange Zeit empfohlen, ab dem Tag des Embryotransfers in der Gelbkörperphase bis zum Schwangerschaftstest 75 mg ASS täglich einzunehmen.

Aktuelle Studienlage:

Eine aktuelle Studie (veröffentlicht in der Zeitschrift: Human Reproduction Update 2007;13:357-364) hat sämtliche Daten zu der Frage „Verhilft ASS zu einer höheren Schwangerschaftsrate?“ gesammelt und gemeinsam ausgewertet. Das eindeutige Ergebnis ist, dass sich kein Vorteil für Frauen ergibt, die dieses Medikament eingenommen haben.

Unsere Konsequenz

Wir verzichten ab sofort auf die Gabe von ASS in der Routine. Einen Stellenwert hat das Medikament nur noch:

• nach wiederholten Therapieversuchen ohne Implantation der Embryonen, d.h. wenn ohne offensichtlichen anderen Grund keine weiterlaufende Schwangerschaft eingetreten ist
• bei habituellen Aborten (≥ 3 aufeinanderfolgende Fehlgeburten in einer Partnerschaft) in Kombination mit einem sogenannten Antiphospholipidsyndrom
• beim Nachweis eines homozygoten PAI 1-Polymorphismus (s. dort)

In den genannten 3 Situationen geben wir 100 mg ASS täglich in Verbindung mit Heparin. Hier muss man allerdings zugeben, dass hier teilweise noch Studien erforderlich sind, die - so eindeutig wie die oben zitierte - einen tatsächlichen Vorteil belegen helfen. Zumindest kann aber momentan kein Nachteil bei Gabe von ASS erwartet werden.

Seitenanfang

Gibt es eine „Einnistungsspritze“?

Sachverhalt:

Vor etwa zwei Jahren gab es erste Berichte zu einer sogenannten „Einnistungsspritze“ bei IVF. Dabei handelt es sich um die einmalige Gabe des Medikamentes Decapeptyl 0,1 mg (Wirkstoff: Triptorelin) sechs Tage nach der Follikelpunktion. Bisher gab es allerdings keine Studien, die belegen konnten, dass hiermit ein Vorteil erzielt wurde. Man erhoffte sich von diesem Medikament eine kurzfristige Anregung des Gelbkörpers zu einer vermehrten Hormonproduktion.

Aktuelle Studienlage:

Vor kurzem wurde die erste wissenschaftlich hochwertige Studie zu dieser Fragestellung veröffentlicht (veröffentlicht in der Zeitschrift: Human Reproduction; 2006;21:2572-2579). Dabei erhielten 300 Patientinnen 6 Tage nach Follikelpunktion das Medikament, 300 nur ein Plazebo. Es zeigte sich mit der Einnistungsspritze eine Implantationsrate/Embryo von 27,1 % gegenüber 17,4 % mit Plazebo sowie eine Geburtenrate von 25,2 % gegenüber 14,6 % - dies war ein statistisch signifikanter Vorteil.

Unsere Konsequenz

Wir hatten die Einnistungsspritze 2007-4/2009 in unser Routineprogramm für die Unterstützung der Gelbkörperphase nach einer IVF oder ICSI aufgenommen und gaben das Medikament 6 Tage nach der Follikelpunktion.
Eine dann erfolgte Auswertung der eigenen Ergebnisse zeigte keine Verbesserung der Schwangerschaftsraten, so dass wir seit 5/2009 die Spritze in der Routine nicht mehr geben.

Seitenanfang

Ist es sinnvoll, den Plasminogenaktivator Inhibitor 1 (PAI1) zu bestimmen?

Sachverhalt:

Ein Hauptproblem der Therapie stellt die oft ausbleibende Einnistung der transferierten Embryonen dar. Man vermutet seit langem, dass hier bestimmte Faktoren eine Rolle spielen könnten, die mit einem erhöhten Thromboserisiko einhergehen. Bekannt ist deren Bedeutung seit langem bei Frauen mit einer Fehlgeburtsneigung (≥ 3 aufeinanderfolgende Fehlgeburten in einer Partnerschaft).

Aktuelle Studienlage:

In einer aktuellen Studie wurde ein bisher weitgehend unbeachteter sogenannter Thrombophiliefaktor (erhöht das Thromboserisiko) namens PAI1 bei Frauen mit wiederholt erfolglosen Embryotransfers untersucht (veröffentlicht in der Zeitschrift: Reproductive Biomedicine Online; 2006;12:322-327). Bekannt ist, dass bei einer bestimmten Veränderung des entsprechenden Gens die PAI1-Spiegel im Plasma ansteigen. Dies begünstigt Thrombosen bzw. könnte das Ausbleiben oder Scheitern einer Schwangerschaft bei IVF-Patientinnen verursachen. Außerdem wird dadurch die Einnistung direkt gestört: das Eindringen in die Schleimhaut wird durch eine zu hohe Aktivität von PAI1 gehemmt. Die Studie zeigte bei Frauen mit wiederholt ausgebliebener Schwangerschaft deutlich häufiger derartige Mutation als in einer Kontrollgruppe.

Unsere Konsequenz

Wir bestimmen daher bei Kinderwunschpatientinnen in der Basisuntersuchung PAI1. Bei IVF-Patientinnen mit einem sogenannten PAI1 Polymorphismus (4G/4G) empfehlen wir momentan als Therapie eine Kombination aus ASS 100 und Heparin ab dem Embryotransfer, wobei weitere Studien den Nutzen dieser Maßnahme noch beweisen müssen. 

Seitenanfang

Sollte man in jedem Behandlungszyklus ein Assisted Hatching durchführen?

Sachverhalt:

Nachdem sich eine Eizelle bis zum Blastozystenstadium vielfach geteilt hat, muß sie, um sich in der Gebärmutterschleimhaut einnisten zu können, aus ihrer äußeren Eizellhülle (Zona pellucida) schlüpfen (hatchen). Anfang der 90er Jahre wurde erstmals berichtet, dass die Schwangerschaftsraten anstiegen, wenn man der Zelle beim Schlüpfen „half“ (Assisted hatching, AH). Nachdem anfangs mechanisch mit einer kleinen Nadel oder chemischen Substanzen ein Loch in die Zona pellucida vor dem Transfer erzeugt wurde, erfolgt dies mittlerweile sehr elegant mit einem Laser. Das Problem bleibt auf der anderen Seite aber, dass nach der anfänglichen Euphorie bis heute unklar ist, ob das AH tatsächlich die Schwangerschaftsraten steigert und bei welchen Patientinnen. Daraus erwachsen seit längerem Zweifel daran, ob es gerechtfertigt ist, allen Paaren ein AH anzubieten.

Aktuelle Studienlage:

Eine aktuelle Studie zeigt, dass ein AH bei Patientinnen mit guter Therapiechance (≤ 39 Jahre, 1. IVF-Versuch, Embryonen guter Qualität) nicht zu einer Verbesserung der Ergebnisse führt (veröffentlicht in der Zeitschrift Fertility & Sterility; 2007;87:283-287). Schwangerschafts-, Lebendgeburten- und Fehlgeburtsraten waren mit und ohne AH gleich hoch.

Unsere Konsequenz

Wir empfehlen ein Assisted hatching bei Patientinnen ≤ 37  Jahre im 1. IVF-Versuch und qualitativ guten Embryonen nicht.
Wir diskutieren ein AH kritisch bei Patientinnen mit:

• einer unter dem Mikroskop auffällig dicken/dichten Zona pellucida
• wiederholt erfolglosen Embryotransfers ohne sonstige Ursachen
• zu transferierenden eingefrorenen/aufgetauten Zellen

Auch in diesen Situationen ist der Nutzen eines AH aber nicht bewiesen.

Seitenanfang

Wie lange sollte man nach einem Embryotransfer liegen bleiben?

Sachverhalt:

Aus dem mechanischen Erklärungsvermögen heraus hat man sich lange vorgestellt, dass ein längeres Liegen nach dem Geschlechtsverkehr, einer Insemination (Besamung) oder einem Embryotransfer die Schwangerschaftchancen erhöhen könnte. Andererseits ist es nachvollziehbar, dass ein manchmal mehrstündiges Liegen eine erhebliche psychische Belastung darstellen kann, insbesondere wenn dies dann auch noch mit dem Ratschlag verbunden wird, sich auch in den folgenden Tagen möglichst „zu schonen“.
Frühere Untersuchungen hatten bereits Zweifel am Nutzen der Bettruhe aufkommen lassen.

Aktuelle Studienlage:

Eine aktuelle Studie (veröffentlicht in der Zeitschrift Fertility & Sterility 2007;87:1322-1326) hat zwei Gruppen verglichen: 82 Patientinnen, die nach dem Embryotransfer 30 min. Bettruhe einhielten und 82 Patientinnen, die sofort aufstanden und nach Hause gingen. Die Schwangerschaftsraten unterschieden sich nicht.

Unsere Konsequenz

Wir sehen uns durch diese Studie in unserem schon seit einigen Jahren praktizierten Routineverhalten unterstützt, Patientinnen nach Insemination sowie Embryotransfers sofort wieder aufstehen zu lassen.

Seitenanfang

Hat die Kinderwunschbehandlung erhöhte Risiken für die geborenen Kinder?

Sachverhalt:

Seit der Anwendung der Reagenzglasbefruchtung (In-vitro Fertilisation, IVF) 1978 sowie der intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) 1992 hat es zahlreiche Untersuchungen gegeben, die sich mit der Frage der Gesundheitsrisiken der geborenen Kinder beschäftigt haben. Besonderer Schwerpunkt war dabei vor allem auch die Frage, ob die angewendeten Techniken selber - z. B. durch die willkürliche Auswahl der zur Befruchtung verwendeten Spermien bei der ICSI - einen negativen Einfluss haben könnten. Bereits seit etwa 10 Jahren hatte sich das Hauptaugenmerk der Ärzte außerdem auf die Vermeidung von Mehrlingsschwangerschaften konzentriert, mit denen bekanntermaßen vermehrte Risiken für Mutter und Kinder verbunden sind.

Aktuelle Studienlage:

Im Lancet - einer der weltweit hochrangigsten wissenschaftlichen Zeitschriften – ist eine Übersichtsarbeit publiziert, die alle aktuellen Studien zu dieser Frage zusammengefasst und ausgewertet hat (Lancet; 2007;370:351-359).

Einer der beiden Autoren dieser Arbeit ist unser Kollege Prof. Michael Ludwig, der auch für viele der eingeflossenen Untersuchungen der letzten Jahre verantwortlich zeichnet. Dabei ergaben sich die folgenden Ergebnisse: 

1. Das bedeutendste Risiko der Therapien ist die Mehrlingsschwangerschaft.
2. Die Fehlgeburtsrate ist mit 20 - 34 % höher als nach spontan eingetretenen Schwangerschaften (ca. 15 %). Ursache dafür können das durchschnittlich höhere Alter der Paare, hormonelle Erkrankungen (z. B. Schilddrüse, Polyzystisches-Ovar-Syndrom) oder Organfehlbildungen (z. B. Gebärmutter) sein. Möglicherweise beeinflussen auch die Unfruchtbarkeit selber, die Invasivität der verwendeten Methode (IVF oder ICSI) sowie die Hormonstimulation das Fehlgeburtsrisiko.
3. Auffälligkeiten der Geschlechtschromosomen (X, Y) treten nach ICSI häufiger (0,63 gegenüber 0,2 %) auf, wofür die erhöhte Zahl von Spermien mit auffälligem Erbmaterial evtl. zumindest mitverantwortlich sein könnte.
4. Das Risiko von Frühgeburten ist verdoppelt, das von Totgeburten 2,55fach erhöht. Auch hier scheint eine Mitursache die Tatsache des „unerfüllten Kinderwunsches“ zu sein: es kommt zu Problemen bei der Einnistung der Schwangerschaft und damit im weiteren Verlauf zu einem erhöhten Risiko für die o. g. Probleme. Eine genauere Überwachung der Schwangerschaft z. B. mit speziellen Ultraschalluntersuchungen sollte also immer berücksichtigt werden.
5. Das Fehlbildungsrisiko ist um 30 % erhöht, was aber nicht Folge der Therapien zu sein scheint. In jeder 12. Schwangerschaft nach ICSI und IVF und in jeder 15. Schwangerschaft, die auf normalem Wege entstanden ist, kommt es zum Auftreten von Fehlbildungen. Bei dieser Zählweise werden alle Schwangerschaften berücksichtigt, unabhängig davon, ob sie als Fehlgeburten, Totgeburten, Schwangerschaftsabbruch oder Lebendgeburt zu Ende gegangen sind.
6. Durch die erhöhte Frühgeburtsrate vor allem auch im Zusammenhang mit Mehrlingsschwangerschaften treten Entwicklungsstörungen des Gehirnes z.B. durch Gehirnblutungen bei Frühgeborenen) häufiger auf. Durch eine Senkung der Mehrlings- zugunsten der Einlingsschwangerschaftsraten lässt sich dieses Problem reduzieren.
7. Kinder, die nach Kinderwunschbehandlung am Geburtstermin geboren worden sind, entwickeln sich körperlich, motorisch und neurologisch völlig unauffällig.

Unsere Konsequenz

Hauptziel unserer Arbeit ist die Erfüllung des Kinderwunsches der unsere Hilfe suchenden Paare. Wir beraten objektiv und kritisch über Therapiechancen, aber auch über die oben genanten Probleme. Wir vermitteln dabei die gewonnenen Erkenntnisse, dass nicht die verwendeten Therapien – insbesondere die ICSI selber – zu vermehrten Risiken für die Kinder führen. Diese entstehen in erster Linie durch mit der Unfruchtbarkeit der Paare einhergehende Risiken, unabhängig von der Art des Schwangerschaftseintrittes (spontan, Insemination, IVF oder ICSI).
Ziel unserer Arbeit ist aber immer nach Möglichkeit die Einlingsschwangerschaft, da viele der o. g. Probleme erst bzw. insbesondere mit Mehrlingsschwangerschaften gehäuft auftreten (Fehlgeburten, Frühgeburten etc.).

Seitenanfang

Haben 'Life style'-Faktoren einen Einfluss auf Fruchtbarkeit und Therapie?

Sachverhalt:

Seit langem wird über verschiedene Einflussfaktoren auf die Fruchtbarkeit des Menschen diskutiert. Verschiedene Untersuchungen haben sich dabei mit unterschiedlichen möglichen Einflussfaktoren wie Alter, Gewicht, Stress, Kaffee, Alkohol, Nikotin etc. beschäftigt. Diese sind insbesondere interessant, da die Frage von Paaren mit Kinderwunsch häufig ist, inwieweit sie selber aktiv Einfluss auf ihre Fruchtbarkeit sowie auf den Behandlungserfolg einer Kinderwunschtherapie nehmen können.

Aktuelle Studienlage:

Eine aktuelle Arbeit (veröffentlicht in der Zeitschrift: Human Reproduction Update; 2007;13:209-223) hat alle bisher zu den einzelnen Fragen publizierten relevanten Studien zusammengefasst und ist zu folgenden Ergebnissen gekommen.

1. Alter: Vor allem ab dem 35. Lebensjahr der Frau kommt es zu einem stärkeren Absinken der Fruchtbarkeit, verursacht vor allem durch die abnehmende Qualität der reifenden Eizellen.
2. Nikotin: Nikotin vermindert die Fruchtbarkeit. Beim Mann werden vor allem Spermienbildung, –beweglichkeit, –form sowie das Erbmaterial der Spermien negativ beeinflusst. Bei der Frau wirkt Nikotin auf die Reifung der Eizelle sowie die Hormonwerte in der Gelbkörperphase. Raucherinnen kommen durchschnittlich etwa 1-4 Jahre früher in die Wechseljahre als Nichtraucherinnen.
3. Gewicht: Sowohl Über- als auch Untergewicht können die Fruchtbarkeit durch eine Beeinflussung der Hormonbildung sowie der Eizellreifung stören. Die Fruchtbarkeit einer übergewichtigen/adipösen Patientin ist aber auch bei regelmäßigen Zyklen mit Eisprüngen geringer. Beim Mann sind Übergewicht/Adipositas häufiger mit einer eingeschränkten Spermienqualität verbunden. 
4. Ernährung: Eine ausgewogene und gesunde Ernährung hat vermutlich keinen direkten Einfluss auf die Schwangerschaftschance, ist aber als wichtige Voraussetzung für eine Regulation des Gewichtes (siehe 3.) 
5. Sport: Hier gilt wie auch für die Ernährung, dass regelmäßige körperliche Betätigung die Regulation des Gewichtes sowie des körperlichen Wohlbefindens unterstützt.
6. Psychischer Stress: Es gibt bisher keine Beweise für eine direkte Beeinflussung der Fruchtbarkeit. Da der unerfüllte Kinderwunsch, Therapien etc. selber mit einer psychischen Belastung einhergehen, sind entsprechende Untersuchungen zu einem möglichen Zusammenhang problematisch. Aus Therapiezyklen (z.B. Reagenzglasbefruchtung=IVF) gibt es Hinweise auf eine Senkung der Therapiechancen.
7. Koffein: Es gibt zumindestens Hinweise aus Studien dafür, dass der Genuss von Koffein (Kaffee, Tee, Softdrinks, bestimmte Schokoladen) die Zeit bis zum Eintritt einer Schwangerschaft verlängern kann. Die Mechanismen sind derzeit unklar. Diskutiert wird eine Beeinflussung des Eisprunges sowie der Gelbkörperfunktion. Weiterhin ist ungeklärt, ob ein solcher Einfluss abhängig von der Koffeinmenge ist und wo dann die Grenze gesetzt werden sollte.
8. Alkohol: Man vermutet, dass auch Alkoholgenuss die Schwangerschaftschance senken kann, wobei der Schwellenwert für den Beginn dieses möglichen negativen Einflusses unbekannt ist. Als Erklärung für diesen Zusammenhang vermutet man einen Beeinflussung des Hormonhaushaltes, der Eizellreifung, des Eisprunges sowie der weiteren Reifung und Einnistung der befruchteten Zelle. Außerdem ist der negative Einfluss von Alkohol auf eine bestehende Schwangerschaft bekannt (erhöhte Fehlgeburtsrate, Wachstum des Kindes etc.). Studien, die tatsächlich klären, ab welcher Menge Alkohol negativ wirken kann, sind aus ethischen Gründen nicht möglich.

In Zusammenfassung dieser Studien steht nach heutigem Kenntnisstand fest, dass

• Alter, Nikotin und Gewicht unstrittig Einfluss auf die Fruchtbarkeit nehmen
• psychischer Stress, Koffein und Alkohol möglicherweise einen Einfluss haben, wobei hier die Schwellenwerte für den Beginn dieser Wirkung (Koffein, Alkohol) nicht bekannt sind.
  

Unsere Konsequenz

Wir beraten Paare bereits im ersten Gespräch realistisch über den individuellen Einfluss des Alters der Frau auf die Ergebnisse einer Therapie. Außerdem klären wir kritisch über den Einfluss von Nikotin auf und empfehlen bei Übergewicht/Adipositas eine Gewichtsregulation. Dabei unterstützen wir die Patienten durch die Abklärung möglicher hormoneller Ursachen für das Gewichtsproblem sowie Motivation zu sportlicher Betätigung und entsprechender Ernährung. Hinsichtlich Koffein und Alkohol klären wir darüber auf, dass ein negativer Einfluss ab einer bestimmten Menge wahrscheinlich ist, welche aber nicht genau definiert ist. Ein völliges „Verbot“ rechtfertigen die vorliegenden Studien nicht. Eine übliche Menge Kaffee (2-3 Tassen pro Tag) scheint hier eher kein relevantes Problem zu sein.
In Anerkennung der psychischen Belastung einer Therapie sowie deren möglichem Einfluss auf die Fruchtbarkeit, bemühen wir uns um eine Reduzierung des Aufwandes für das Paar durch eine effektive Diagnostik/Therapie mit einer Minimierung der erforderlichen Arztkontakte.

Seitenanfang

Wie beurteilen wir die individuelle Eierstockfunktion einer Frau ?

Sachverhalt:

Die Beurteilung der individuellen Eierstockfunktion („Eierstockreserve“) einer Frau bildet eine wichtige Grundlage für die Beratung hinsichtlich der empfohlenen Kinderwunschtherapie und ihrer Erfolgsaussichten. Aufgrund vieler Untersuchungen hat sich zur Einschätzung der Funktionsfähigkeit der Eierstöcke einer Frau die Bestimmung des Hirnanhangsdrüsenhormons FSH (Follikel stimulierendes Hormon) bewährt. Der Nachteil ist, dass eine Aussage daraus idealerweise nur durch eine FSH-Bestimmung am Zyklusanfang möglich ist. Neuere Untersuchungen haben ergeben, dass auch andere Hormone wie Inhibin B oder AMH (Anti-Müller-Hormon), welche vom Eierstock selber produziert werden, Rückschlüsse auf die so genannte „Eierstockreserve“ zulassen. Vom Inhibin B ist bekannt, dass es zyklusabhängig deutlich weniger als FSH schwankt, Veränderungen bereits Monate früher als die vom FSH auftreten und damit eine Einschränkung eher erkennen lassen. Ähnliches vermutete man vom AMH.

Aktuelle Studienlage:

Eine aktuelle Studie (veröffentlicht in der Zeitschrift: Human Reproduction 2007;22:1837-1840) hat nachgewiesen, dass AMH im Blut über den weiblichen Zyklus keine relevanten Veränderungen zeigt. Seine Messung lässt daher völlig zyklusunabhängig eine Aussage zur Eierstockfunktion zu.

Unsere Konsequenz

Wir bestimmen bei Patientinnen mit Kinderwunsch bei der ersten Vorstellung zyklusunabhängig routinemäßig AMH. Dies vereinfacht die zeitnahe Beurteilung der individuellen „Eierstockreserve“ der Patientin und vermeidet Wiederholungskontrollen am Zyklusanfang, wie sie bei der bisher alleinig üblichen FSH-Bestimmung unter Umständen erforderlich waren. Daraus resultiert eine Effektivierung der Diagnostik.

Seitenanfang

Ist eine IVF auch ohne Hormonstimulation möglich und sinnvoll?

Sachverhalt:

In aller Regel wird vor einer In-vitro-Fertilisation (IVF) durch Hormone die Reifung mehrerer Eizellen angeregt. Dies geschieht, da bekannt ist, dass sich durchschnittlich nur etwa 60% der Eizellen nach Zugabe der Spermien in der Zellkultur befruchten lassen. Durch die Hormonstimulation erreicht man eine höhere Chance für die Befruchtung von Zellen, damit den nachfolgenden Embryotransfer und die eintretende Schwangerschaft. Andererseits sind mit der Hormonbehandlung auch höhere Kosten sowie mögliche Nebenwirkungen wie z.B. ein schweres Überstimulationssyndrom (etwa 1-2%) und Mehrlingsraten (etwa 15-20%) verbunden. Daher wird seit langem diskutiert, ob nicht auch die IVF im natürlichen unstimulierten Zyklus mit der Reifung von nur einer Eizelle in bestimmten Situationen einen Stellenwert haben könnte. Immerhin ist 1978 auch das erste IVF-Kind nach IVF in einem natürlichen Zyklus entstanden.

Aktuelle Studienlage:

Eine aktuelle Studie (veröffentlicht in der Zeitschrift: Human Reproduction 2007;22:2463-2470) beschäftigt sich mit den Ergebnissen nach max. 9 IVF-Versuchen im „modifizierten“ Spontanzyklus. Im „modifizierten“ Spontanzyklus erfolgte eine kurzzeitige hormonelle Anregung erst, wenn im Eierstock per Ultraschall bereits der so genannte Leitfollikel zu sehen ist. Außerdem wurde ebenfalls kurzzeitig ein Medikament gegeben, das einen vorzeitigen Eisprung verhindert. Eine länger andauernde Stimulation fand nicht statt. Insgesamt 256 Patientinnen (durchschnittliches Alter: 33,3 Jahre) wurden in 1048 IVF-Zyklen therapiert (4,1 Versuche pro Patientin). In 36,5% der Zyklen ließ sich eine Eizelle befruchten, so dass ein Embryotransfer durchgeführt werden konnte. Die Schwangerschaftsrate lag bei 7,9% pro Zyklus bzw. 20,7% pro Embryotransfer. Als Schwangerschaftsrate insgesamt nach bis zu 9 Zyklen (= kumulierte Schwangerschaftsrate) wurden 44,4% angegeben. Dabei blieb die Schwangerschaftschance mit der Zahl der Versuche konstant.
Allerdings brachen insgesamt 47,8% der Patientinnen die Therapie vor Komplettierung der 9 Versuche ab. Als Ursachen dafür wurde angesehen, dass sich die Eizelle bei der Punktion häufiger nicht gewinnen ließ (27%) bzw. dann ihre Befruchtung ausblieb (27,5%).

Unsere Konsequenz

Bei entsprechendem Wunsch des Paares und kritischer Beratung über die zu erwartende Schwangerschaftsrate von etwa 8% pro Zyklus halten wir die IVF im „modifizierten“ Spontanzyklus in ausgewählten Fällen für eine sinnvolle Therapieoption.

Seitenanfang

Wie häufig ist eine intrauterine Insemination sinnvoll?

Sachverhalt:

Das Einspülen präparierter Spermien mit einem Katheter in die Gebärmutterhöhle (intrauterine Insemination) ist eine seit Jahren etablierte Therapiemethode, mit der man durchschnittlich eine Schwangerschaftsrate von 10-15% pro Versuch erreicht. Man weiß, dass statistisch diese Chance nach 3-4 erfolglosen Versuchen sinkt. Viele Ärzte geben der Methode unabhängig vom jeweiligen Paar keinen Stellenwert und raten primär großzügig zu einer IVF. Neben diesen rein medizinischen Fakten ist wenig darüber bekannt, wie oft Paare eine Insemination wünschen und wann sie den Wechsel zu einer In-vitro Fertilisation (IVF) bevorzugen.

Aktuelle Studienlage:

Eine aktuelle Arbeit (veröffentlicht in der Zeitschrift: Reproductive Biomedicine Online 2007;15:422-427) hat 73 Paare begleitend interviewt, die eine Inseminationstherapie nach vorheriger leichter Stimulation der Eierstöcke begannen. Die Befragung erfolgte vor dem ersten, nach dem 3. oder 4. sowie nach dem 6. Inseminationszyklus. Vorher wurde den Paaren auch eine IVF ausführlich erläutert, wobei man über folgende Zahlen beraten hatte:

• eine Schwangerschaftsrate von 20% pro IVF-Versuch,
• eine Schwangerschaftsrate insgesamt von 50% nach 3 IVF-Versuchen (= kumulierte Schwangerschaftsrate),
• eine Rate an Überstimulationssyndromen von 2% sowie
• eine Mehrlingsrate von 25%

Auch hinsichtlich der Insemination wurde detailliert beraten. Inhalt war eine mit 30% etwas höher angenommene Mehrlingsrate bei fehlendem Überstimulationsrisiko in den behandelnden Zentren.

Sowohl am Therapiebeginn als auch nach 3 Inseminationsversuchen bevorzugten die meisten Paare eine intrauterine Insemination gegenüber einer IVF. Nach 6 Zyklen gab es dann eine deutliche Tendenz zu einem gewünschten Therapiewechsel in Richtung IVF. Das angenommene etwas höhere Mehrlingsrisiko bei der Insemination hatte auf die Entscheidung der Paare keinen Einfluss.

Unsere Konsequenz

Die Studie bestärkt uns in unserer Therapiephilosophie, der Insemination auch in der heutigen Zeit einen etablierten Platz in der Kinderwunschbehandlung zuzuordnen. Trotz der gegenüber einer IVF niedrigeren Schwangerschaftsrate bevorzugen viele Paare eine Insemination angesichts des geringeren Therapieaufwandes. Der von einem Großteil der Paare spätestens nach 6 Inseminationsversuchen gewünschte Übergang zur IVF ist neben den emotionalen Aspekten auch durch die dann deutlicher sinkenden Chancen medizinisch gerechtfertigt. Nach individueller Beurteilung eines Paares halten wir in aller Regel 3 Inseminationsversuche für gerechtfertigt, wenn nicht von vornherein medizinische Gründe für eine IVF sprechen.

Eine Ausnahme stellen Paare dar, bei denen mit Spendersamen inseminiert wird (donogene Insemination). Bei diesen können oft auch mehr als 6 Inseminationsversuche sinnvoll sein.

Seitenanfang

Progesteron/HCG in der Gelbkörperphase/Frühschwangerschaft sinnvoll?

Sachverhalt:

Seit langem ist bekannt, dass nach einer medikamentösen Stimulation der Eizellreifung auch die dem Eisprung folgende Gelbkörperphase medikamentös unterstützt werden sollte. Dabei tendierte man in den vergangenen Jahren dazu, sowohl Gelbkörperhormon (Progesteron vaginal, oral oder als Spritzen) sowie oft zusätzlich wiederholt HCG (Schwangerschaftshormon) zu spritzen. Im Falle einer eingetretenen Schwangerschaft galt die Empfehlung, die Anwendung des Gelbkörperhormons bis zum Ende der 12. Schwangerschaftswoche fortzusetzen. Dies geschah in der Annahme, dadurch die Fehlgeburtsraten senken zu können.

Aktuelle Studienlage:

Eine aktuelle Arbeit (veröffentlicht in der Zeitschrift: Human Reproduction Update 2007;13:581-590) hat die zu diesem Thema vorliegenden Studien zusammengefasst und – was sich durch einzelne Untersuchungen schon seit Jahren zeigte – viele der früheren Auffassungen widerlegt. Folgende Schlussfolgerungen wurden zusammenfassend gezogen:

1. Die Unterstützung der Gelbkörperphase mit Progesteron oder HCG erhöht in stimulierten Zyklen die Schwangerschaftsraten.
2. Da die zusätzliche Gabe von HCG das Risiko eines Überstimulationssyndromes deutlich erhöht (ohne die Schwangerschaftsrate gegenüber der alleinigen Anwendung von Progesteron nachhaltig zu verbessern), wird gerade bei stärker stimulierten Patientinnen von HCG in der Lutealphase abgeraten und die alleinige Progesteronanwendung empfohlen.
3. Die vaginale Gabe von Progesteron ist der oralen bzw. intramuskulären Anwendung vergleichbar effektiv bei weniger Nebenwirkungen.
4. Die Anwendung von Progesteron über den positiven Schwangerschaftstest hinaus senkt die Fehlgeburtsrate nicht. Die Fehlgeburt wird dadurch lediglich herausgezögert, aber nicht verhindert.

Unsere Konsequenz

Diese Untersuchung bestärkt uns in der von uns schon seit langem praktizierten folgenden Vorgehensweise:

• Wir geben in der Gelbkörperphase Progesteron vaginal (Crinone 8%® oder 3x2 Drg. Utrogest®/Tag). HCG verwenden wir in aller Regel nicht.
• Mit dem positiven Schwangerschaftstest setzen wir Progesteron sofort ab. Begründete Ausnahmen davon sind z.B. Patientinnen mit einer Fehlgeburtsneigung (≥ 3 aufeinander folgende Fehlgeburten in einer Partnerschaft), für die nach heutigem Kenntnisstand möglicherweise (nicht eindeutig bewiesen!) die Progesterongabe bis zum Ende der 12. Schwangerschaftswoche sinnvoll sein könnte.

Seitenanfang

Zu welchem Zykluszeitpunkt bei Kinderwunsch Geschlechtsverkehr?

Sachverhalt:

Eine oft diskutierte Frage ist die nach dem optimalen Zeitpunkt des Geschlechtsverkehrs. Oftmals stellen wir in Gesprächen mit unseren Patienten fest, dass hier doch erhebliche Unklarheiten bestehen, so dass in manchen Fällen bereits dadurch die Chancen für eine spontan eintretende Schwangerschaft sinken können. Wir haben daher hier 2 Studien thematisiert, die diese Frage eindeutig und eindrucksvoll schon vor längerem beantwortet hat. Auch in den letzten Jahren hat es keine Untersuchungen gegeben, die dies in gleicher Qualität nachvollzogen haben.

Aktuelle Studienlage:

Die erste, schon etwas ältere aber exzellente Studie stammt aus dem Jahr 1995 (veröffentlicht in der Zeitschrift: New England Journal of Medicine 1995;333:1517-1521). Es wurden 221 gesunde Frauen untersucht, die ihre Verhütung beendeten, weil sie schwanger werden wollten. Aufgezeichnet wurde, wann der Eisprung stattfand, wann die Frauen Geschlechtsverkehr hatten und schwanger wurden. Insgesamt beobachtete man 625 Zyklen, bei denen 192 Schwangerschaften eintraten. Zu Schwangerschaften kam es nur dann, wenn der Geschlechtsverkehr in den 6 Tagen VOR dem Eisprung erfolgte, wobei die Schwangerschaftsrate vom Tag 6 vor dem Eisprung bis zum Eisprungstag kontinuierlich anstieg und in den letzten beiden Tagen am höchsten war. Innerhalb des ersten Tages nach dem Eisprung sank die Schwangerschaftschance auf Null.

Die Schlussfolgerungen aus diesen Daten waren:

1. Die Spermien können – was spätere Studien bestätigten – im Eileiter bis zu 6  Tagen auf die Eizelle „warten“. Wie lange sie dies können, hängt sicherlich von der Qualität des Spermiogrammes ab.
2. Da die Schwangerschaftschancen unmittelbar nach dem Eisprung so schnell abfallen, ist offensichtlich die nur etwa 24 Stunden befruchtungsfähige Eizelle der limitierende Faktor, so dass es sinnvoll ist, wenn die Spermien zum Zeitpunkt des Eisprunges die Eizelle im Eileiter bereits „erwarten“ (siehe 1).

Der Zeitpunkt des Geschlechtsverkehrs hatte in dieser Studie keinen Einfluss auf das Geschlecht des Kindes.

Die 2. Studie (veröffentlicht in der Zeitschrift: Human Reproduction 2002;17:1399-1403) bestätigte diese Aussagen an sogar 782 gesunden Paaren in 5860 beobachteten Zyklen. Außerdem zeigte diese Untersuchung, dass sich das fruchtbare 6 Tage-Intervall vor dem Eisprung in Abhängigkeit vom Alter der Frauen nicht veränderte. Insgesamt sank die Schwangerschaftschance aber mit dem Alter der Frauen. Sie war pro Zyklus doppelt so hoch, wenn man die Frauen zwischen 19-26 mit denen zwischen 35-39 Jahren verglich.

Unsere Konsequenz

• Wir empfehlen den Paaren Geschlechtsverkehr vor allem in den 2 Tagen vor dem Eisprung.
• Wenn der Eisprung mit Schwangerschaftshormon (HCG) ausgelöst wird, findet dieser etwa 40 Stunden später statt. Das bedeutet, dass wir den Geschlechtsverkehr bereits am Tag der HCG-Spritze und evtl. auch am darauf folgenden Tag empfehlen.
• Weder diese noch andere Studien beantworten die Frage, wie oft Geschlechtsverkehr in diesem Zeitraum sinnvoll ist. Um den Paaren die pychische Belastung zu nehmen, legen wir daher auch keine Häufigkeit des Geschlechtsverkehrs fest.

Seitenanfang

Höhere Mehrlingsrate bei IVF/ICSI bei 'spontanen' familiären Mehrlingen ?

Sachverhalt:

Vor Beginn bzw. bei der Planung einer IVF oder ICSI fragen Paare häufiger, ob ihr Risiko für eine Mehrlingsschwangerschaft allein dadurch erhöht ist, dass in ihrer Familie bereits spontan Mehrlinge gezeugt wurden. Bisher haben wir dies aus dem Gefühl heraus verneint. Bekannt ist, dass es in Spontanzyklen familiär gehäuft zur Reifung von mehr als einem Follikel kommen kann, offenbar als vererbte Veranlagung. Bei einer Therapie reifen unabhängig davon aber auch oft mehrere Follikel bzw. werden mehrere Embryonen übertragen, so dass jedes Paar unabhängig von der Familiengeschichte ein erhöhtes Risiko haben sollte. Wissenschaftliche Untersuchungen, die diese Vermutung beweisen, gab es bisher aber nicht.

Aktuelle Studienlage:

Eine aktuelle Arbeit (veröffentlicht in der Zeitschrift: Human Reproduction 2008;23:889-893) hat Frauen in der 6. Schwangerschaftswoche nach IVF/ICSI untersucht. Verglichen wurden 940 Schwangere. Dabei zeigte sich kein Zusammenhang zwischen der Mehrlingsrate nach IVF/ICSI und der Bezugsgröße „Zwillinge in der Familie“.

Unsere Konsequenz

• Ziel der Kinderwunschbehandlung ist eine möglichst niedrige Mehrlingsrate.
• Um dies zu erreichen, entscheiden wir individuell z. B. nach dem Alter der Frau, der Dauer des unerfüllten Kinderwunsches, der Anzahl der Therapieversuche etc., wie viele Embryonen wir transferieren.
• In der Familiengeschichte berichtete spontane Mehrlingsschwangerschaften stellen für uns dabei kein Entscheidungskriterium dar, da offensichtlich hieraus kein zusätzlich erhöhtes Mehrlingsrisiko abgeleitet werden kann.

Seitenanfang

Leichte Schilddrüsenfunktionunterfunktion - Einfluß auf Fehlgeburtsrisiko?

Sachverhalt:

Schon lange weiß man, dass eine optimale Schilddrüsenfunktion in der Schwangerschaft für die Entwicklung des Kindes (Gehirn etc.) von enormer Bedeutung ist. Dabei hat man sich aber in aller Regel mit Frauen beschäftigt, die eine deutliche Über- oder Unterfunktion der Schilddrüse aufwiesen. Unklar war bisher, ob schon eine nur leichte Unterfunktion ebenfalls Auswirkungen auf das Kind hat.

Aktuelle Studienlage:

In einer aktuellen Studie (veröffentlicht in der Zeitschrift European Journal of Endocrinology 2009;160:985-991) wurden 2497 Schwangere hinsichtlich ihrer Schilddrüsenhormonwerte (sogenannter TSH-Wert, FT4 und TPO-Antikörper) und dem Schwangerschaftsverlauf untersucht. Dabei zeigte sich, dass auch bei einer normalen Schilddrüsenfunktion oder einer nur leichten Unterfunktion mit dem Ansteigen des TSH-Wertes (erhöht sich, wenn die Unterfunktion der Schilddrüse zunimmt) das Fehlgeburtsrisiko wuchs.

Unsere Konsequenz

• Die Untersuchung der Schilddrüsenhormone gehört bei uns immer zur Basisdiagnostik und den regelmäßigen Verlaufskontrollen bei bestehendem Kinderwunsch.
• Wir besprechen auch mit Patientinnen, die nur eine leichte Unterfunktion aufweisen, während einer Kinderwunschbehandlung und in der Schwangerschaft die regelmäßige Einnahme von Schilddrüsenhormonen.

Seitenanfang