Praxis - Diagnostik - Wissenschaft. Gemeinsam bewirken wir mehr.

endokrinologikum - Ein Unternehmen der amedes-Gruppe

Das endokrinologikum ist ein Verbund medizinischer Versorgungs-
zentren (MVZ), der sich in der Endokrinologie, d.h. den Hormon- und Stoffwechselerkrankungen, engagiert. Als weiterer Schwerpunkt wird vor allem die Rheumatologie entwickelt. Im endokrinologikum ... mehr

Primärer Hyperparathyreoidismus

Die zweithäufigste Stoffwechselerkrankung des Knochens außerhalb der Osteoporose ist der sogenannte primäre Hyperparathyreoidismus (pHPT). Dabei handelt es sich um eine Überfunktion der Nebenschilddrüsen einhergehend mit einer Überproduktion des Nebenschilddrüsenhormons Parathormon (PTH). Die Funktion der Nebenschilddrüse selbst und damit die normale Regulation der PTH -Sekretion ist gestört. Bei den Patienten zeigt sich laborchemisch trotz einer Hypercalcämie (hoher Calciumwerte im Blut) ein erhöhter Parathormonspiegel.

Ursächlich findet sich bei mehr als 80% der Patienten eine einzelne vergrößerte Nebenschilddrüse, ein sogenanntes Adenom. In 15-20% der Erkrankungsfälle sind alle vier Epithelkörperchen vergrößert und können in Kombination mit anderen vererbbaren Merkmalen auftreten. Mehrere Adenome stellen eine seltene, bösartige Nebenschilddrüsenkarzinome bei weniger als 1% der Patienten eine sehr seltene Ursache des pHPT dar.

Heutzutage wird die Erkrankung häufig bei Routineuntersuchungen durch erhöhte Serumcalciumwerte zufällig diagnostiziert. Durch die Diagnose zu einem früheren Erkrankungszeitpunkt, sind bis zu 80% der pHPT - Patienten ohne eindeutige Symptome. Auch ein milder Hyperparathyreoidismus kann aber längerfristig zu einer erhöhten Morbidität und Mortalität führen, das Nerven- und Herz-Kreislauf-System sind betroffen, Nierenfunktionseinschränkungen und Knochenbrüche treten auf. Es gibt verschiedene andere Erkrankungen oder Medikamente, die zu einem erhöhten Calciumwert im Blut führen können, deshalb gehört die Abklärung in erfahrene ärztliche Hände.

Anhand von Serumcalcium, Albumin und Parathormonwerten wird der Verdacht auf den primären Hyperparathyreoidismus geäußert. Anhand von internationalen Diagnostik- und Therapieempfehlungen werden dann weitere Untersuchungen mittels Blut- und Urinanalysen, Sonographie, Szintigraphie, EKG und Knochendichtemessung durchgeführt. Zur Differentialdiagnose sind bei einem Teil der Betroffenen eine oder mehrere genetische Untersuchungen sinnvoll.

Die Sonographie des Halses kann bei Patienten mit pHPT in zwei Drittel der Fälle das Nebenschilddrüsenadenom lokalisieren. Szintigraphische Untersuchungen gehören in der Lokalisationsdiagnostik des Hyperparathyreoidismus zur Routine. Die 99mTc-Methoxyisobutylisonitrile (sestaMIBI)-Szintigraphie kann mit hoher Sensitivität in über zwei Drittel der Fälle singuläre Nebenschilddrüsenadenome nachweisen. Zusammen mit der Sonographie liegt die Sensitiviät der präoperativen Lokalisation auf > 90%. Keine Untersuchung kann bisher jedoch sicher zwischen einem singulären Adenom oder einer Hyperplasie oder mehreren Adenomen unterscheiden.

Vor Rezidivoperation eines Nebenschilddrüsenadenoms oder bei renal bedingtem Hyperparathyreoidismus kann die 11C-Methionin PET (Positronenemissionstomographie) Adenome identifizieren, die mittels sestaMIBI-Szintigraphie nicht lokalisiert werden können. Sie ist allerdings bisher nur in großen Zentren verfügbar. Mit Hilfe dieser Methode wird die Erfolgsrate bei Rezidiveingriffen erhöht und das Morbiditätsrisiko gesenkt.

Eine morphologische Untersuchung des Halses mittels MRT oder CT ist innerhalb der Anfangsdiagnostik nicht erforderlich, kann aber vor einer Rezidiv (Wiederholungs)-operation hilfreich sein. Die selektive venöse PTH-Bestimmung aus den Halsvenen kann bei der Rezidivoperation eines pHPT eine entscheidende Hilfe für die Lokalisation des Adenoms darstellen, diese Methode war in der Primärdiagnostik nicht hilfreich.

Eine negative Lokalisationdiagnostik schliesst einen pHPT nicht aus, wichtig ist die Bestätigung der Diagnose durch die typische Laborkonstellation. Nach den neuen Empfehlungen sollten bei allen Patienten, bei denen präoperativ bildgebende Untersuchungen durchgeführt werden, biochemisch die Diagnose eines pHPT gesichert sein.

Die einzig kurative Therapie von symptomatischen pHPT-Patienten stellt die Parathyreoidektomie von pathologisch veränderten Nebenschilddrüsen dar. Zur Operationsplanung ist immer auch die sonographische und bei Knoten auch szintigraphische Beurteilung der Schilddrüse notwendig, da ggfs. ein kombiniertes operatives Vorgehen sinnvoll erscheint.

Obwohl die chirurgische Therapie zu einer definitiven Heilung führt, werden nicht alle pHPT-Patienten operiert. Nach den neu überarbeiteten Empfehlungen für das konservative Therapievorgehen sollten Serumcalcium und Serum-kreatinin jährlich kontrolliert werden. Eine Knochendichtemessung an Radius, LWS und Femur sollte alle ein bis zwei Jahre stattfinden. Desweiteren sollte der Vitamin D-Haushalt der Patienten gesättigt sein, so dass die Serumkonzentration größer als 20ng/dl (50 nmol/l) beträgt. Eine ausgewogene Calcium- und Vitamin D-reiche Ernährung ist empfehlenswert; wenn möglich, sollte die Verabreichung von Diuretika, insbesondere von Thiaziden auf Grund der Calciumretention vermieden werden.

Für keines der antiresorptiven Medikamente konnte eine Senkung des Serumcalciums dargelegt werden, außer für das Calcimimetikum Cinacalcet. In Langzeittherapien des pHPT  bewirkt Cinacalcet eine Verminderung des Serumcalciums und des Parathormonspiegels. Auswirkungen auf den Knochenstoffwechsel oder die Knochendichte konnten nicht nachgewiesen werden. Nach den neuen Empfehlungen wird der Einsatz des Medikaments zur Kontrolle des Serumcalciums bei symptomatischen pHPT-Patienten, die nicht chirurgisch behandelt werden können, empfohlen und zudem zur therapeutischen Erprobung eingesetzt, um den Effekt der Senkung des Serumcalciums und potentielle Vorteile der Parathyreoidektomie bei komplexen Patientenfällen mit signifikanten Komorbiditäten zu ermitteln. Nach den bisherigen Daten scheint Cinacalcet zumindest den Abfall der Knochendichte nicht verhindern zu können. Weitere Medikamente, die eingesetzt werden können sind Bisphosphonate, Calcitonin, Östrogene und selektive Östrogenrezeptormodulatoren (SERM), die vor allem zum Schutz vor Knochenverlust wirksam sind aber keinen entscheidenden Einfluss auf die erhöhten Calciumwerte haben.

Die chirurgische Therapie stellt die einzig kurative Behandlung des pHPT dar. Es wird eine Parathyroidektomie, d.h. eine Resektion der pathologischen Nebenschilddrüsen durchgeführt. Bei sporadischen Fällen des pHPT wird normalerweise ein einzelnes Adenom aufgesucht und reseziert. Bei Patienten mit vererbten oder multiglandulären Erkrankungen wird häufig eine aggressive chirurgische Therapie, üblicherweise eine subtotale oder totale Parathyroidektomie mit Autotransplantation von Epithelkörperchen, durchgeführt.

Neben der klassischen bilateralen zervikalen Exploration scheinen die minimal invasiven Operationsverfahren genauso effektiv zu sein. Vor allem durch die verbesserte präoperative Lokalisationsdiagnostik durch Sonographie und Sestamibi-Szintigraphie kombiniert mit den intraoperativen Parathormonmessungen wird diese Operationstechnik möglich.

Seit 2008 gelten ein erhöhtes Serumcalcium um mehr als 1,0 mg/dl (0,25 mmol/l) oberhalb des Referenzbereichs, eine reduzierte Kreatinin-Clearance auf weniger als 60ml/min, ein T-Score kleiner als -2,5 an jeder Stelle und/oder vorherige Frakturen sowie ein Lebensalter des Patienten von jünger als 50 Jahren als Operationsindikationen.

Unsere Standorte